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ホーム>各種申請書・届出用紙>地域密着型サービス書式のダウンロード
介護予防支援

変更事項 事前協議 添付書類
01 事業所・施設の名称 必要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 定款・寄附行為等の写し 様式なし
4 登記事項証明書 様式なし
5 運営規程(新) 様式なし
02 事業所・施設の所在地 必要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 定款・寄附行為等の写し 様式なし
4 登記事項証明書 様式なし
5 運営規程(新) 様式なし
6 ※事業所の移転がある場合には、変更事項07についても変更になるため関係書類も提出してください。 -
03 申請者の名称
(法人の合併等による変更については、新規の指定申請となる場合がありますので事前にご相談ください。)
必要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 定款・寄附行為等の写し 様式なし
4 登記事項証明書 様式なし
5 運営規定(新) 様式なし
04 主たる事務所の所在地 不要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 定款・寄附行為等の写し 様式なし
4 登記事項証明書 様式なし
5 運営規定(新) 様式なし
05 代表者の氏名、住所及び職名 不要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 定款・寄附行為等の写し 様式なし
4 登記事項証明書 様式なし
5 誓約書 様式
06 定款・寄附行為等及びその登録事項証明書または条例等
(当該事業に関するものに限る。)
不要 1 変更届出書 様式
2 定款・寄附行為等の写し 様式なし
3 登記事項証明書 様式なし
07 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 必要 1 変更届出書 様式
3 事業所付近の見取図、平面図、配置図 様式なし
4 変更された部分の写真 様式なし
5 設備・備品に係る一覧表 様式なし
08 事業所・施設の管理者の氏名、住所及び経歴 不要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 管理者経歴書 様式
4 勤務体制及び勤務形態一覧表 様式
5 誓約書 様式
09 運営規程 不要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 運営規程(新・旧)の変更箇所がわかるもの 様式なし
10 役員の氏名及び住所 不要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 定款・寄附行為等の写し 様式なし
4 登記事項証明書 様式なし
5 誓約書 様式
11 本体施設、本体施設との移動経路等 必要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式
3 平面図 様式なし
12 併設施設の状況等 不要 1 変更届出書 様式
2 指定に係る記載事項 様式

上越市役所 〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3
TEL.025-526-5111 / FAX.025-526-6115
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