

|
ホーム>各種申請書・届出用紙>地域密着型サービス>書式のダウンロード

| 変更事項 |
事前協議 |
添付書類 |
| 01 |
事業所・施設の名称 |
必要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 4 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 5 |
運営規程(新) |
様式なし |
| 02 |
事業所・施設の所在地 |
必要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 4 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 5 |
運営規程(新) |
様式なし |
| 6 |
※事業所の移転がある場合には、変更事項07についても変更になるため関係書類も提出してください。 |
- |
| 03 |
申請者の名称
(法人の合併等による変更については、新規の指定申請となる場合がありますので事前にご相談ください。) |
必要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 4 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 5 |
運営規定(新) |
様式なし |
| 04 |
主たる事務所の所在地 |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 4 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 5 |
運営規定(新) |
様式なし |
| 05 |
代表者の氏名、住所及び職名 |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 4 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 5 |
誓約書 |
様式 |
| 06 |
定款・寄附行為等及びその登録事項証明書または条例等
(当該事業に関するものに限る。) |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 3 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 07 |
事業所・施設の建物の構造、専用区画等 |
必要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 3 |
事業所付近の見取図、平面図、配置図 |
様式なし |
| 4 |
変更された部分の写真 |
様式なし |
| 5 |
設備・備品に係る一覧表 |
様式なし |
| 08 |
事業所・施設の管理者の氏名、住所及び経歴 |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
管理者経歴書 |
様式 |
| 4 |
勤務体制及び勤務形態一覧表 |
様式 |
| 5 |
誓約書 |
様式 |
| 09 |
運営規程 |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
運営規程(新・旧)の変更箇所がわかるもの |
様式なし |
| 10 |
役員の氏名及び住所 |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
定款・寄附行為等の写し |
様式なし |
| 4 |
登記事項証明書 |
様式なし |
| 5 |
誓約書 |
様式 |
| 11 |
本体施設、本体施設との移動経路等 |
必要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
| 3 |
平面図 |
様式なし |
| 12 |
併設施設の状況等 |
不要 |
1 |
変更届出書 |
様式 |
| 2 |
指定に係る記載事項 |
様式 |
|