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介護保険関係
■各種申請書ダウンロード
認定の申請
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介護保険 [要介護認定・要支援認定]申請書【新規】
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介護保険 [要介護認定・要支援認定]申請書【更新】
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介護保険 [要介護認定・要支援認定]申請書【変更】
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被保険者証 再交付申請書
サービス利用に関する届出
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護】
保険料減免に必要な書類
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介護保険料の減免申請書
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介護保険料の減免【収入申告書】
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介護保険料の減免【資産等申告書】
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介護保険料の減免【収入及び資産の調査に関する承諾書】
福祉用具購入費支給申請様式
◇償還払い用
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居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
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記入例
◇受領委任払い用
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居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用)
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記入例
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居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任状
住宅改修費支給申請様式
◇償還払い用
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居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
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記入例
◇受領委任払い用
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居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用)
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記入例
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居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領に関する委任状
◇償還払い、受領委任払い共通
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住宅改修が必要な理由書
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住宅改修の承諾書
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記入例
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住宅改修の承諾書(賃貸住宅用)
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写真貼付用紙
上越市独自の介護保険サービスに関する申請様式
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成年後見制度利用助成申請書
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記入にあたっての留意事項
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地域福祉権利擁護事業利用助成申請書
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記入例
利用者負担の軽減に関する申請様式
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介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
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記入例
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介護保険負担限度額認定申請書
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記入例
・
介護保険特定負担限度額認定申請書
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介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
・上越市介護保険サービス利用者負担金助成申請様式
上越市介護保険サービス利用者負担金助成認定証交付申請書
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記入例
収入申告書
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記入例
資産申告書
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記入例
パンフレット
(事業者・施設用)
上越市介護保険サービス利用者負担金助成金の請求関係様式
介護給付費過誤申立関係
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過誤申立の手続きについて
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介護給付費過誤申立書
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記入例
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申立理由コード及び識別番号表
■インターネット 仮申請
インターネットを利用して下記について仮申請を行えます。
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介護保険 [要介護認定・要支援認定] 新規申請書
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介護保険 [要介護認定・要支援認定] 変更申請書
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介護保険 [要介護認定・要支援認定] 更新申請書
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居宅サービス計画作成依頼(変更) 届出
上越市役所
〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3
TEL.025-526-5111 / FAX.025-526-6115
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