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ホーム>各種申請書・届出用紙>介護保険関係>介護保険サービス事業者用
上越市介護保険サービス利用者負担金助成金の請求関係様式について

上越市介護保険サービス利用者負担金助成事業における助成金の受領委任払いに関する協定を上越市との間で締結している事業者が、当該事業に基づき利用料を軽減した場合は、サービスを提供した月の翌々月15日までに、「請求書」(上越市所定)に「上越市独自軽減対象者一覧表」を添えて、軽減した額を上越市に請求してください。

請求書
・上越市独自軽減対象者一覧表

様式 サービスの種類
[1] 訪問サービス/特定施設用 ・(介護予防)訪問介護
・(介護予防)訪問入浴介護
・(介護予防)訪問看護
・(介護予防)訪問リハビリテーション
・(介護予防)居宅療養管理指導
・夜間対応型訪問介護
・(介護予防)特定施設入居者生活介護
・(介護予防)地域密着型特定施設入居者生活介護
[2] 通所サービス用 ・(介護予防)通所介護
・(介護予防)通所リハビリテーション
・(介護予防)認知症対応型通所介護
[3] 短期入所サービス用 ・(介護予防)短期入所生活介護
・(介護予防)短期入所療養介護
[4] (介護予防)小規模多機能型
  居宅介護用
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
[5] (介護予防)認知症対応型
  共同生活介護用
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
[6] 施設サービス/地域密着型
  介護老人福祉施設入所者生活介護用
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

「請求書」と「上越市独自軽減対象者一覧表」は、「請求書」を上にして重ね、請求書左端で綴じてください。また、割印を忘れずに押してください。
「上越市独自軽減対象者一覧表」は、サービスの種類ごとに作成してください。


上越市役所 〒943-8601 新潟県上越市木田1-1-3
TEL.025-526-5111 / FAX.025-526-6115
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