

|
ホーム>各種申請書・届出用紙>介護保険関係>介護保険サービス事業者用
| 上越市介護保険サービス利用者負担金助成金の請求関係様式について |

| 上越市介護保険サービス利用者負担金助成事業における助成金の受領委任払いに関する協定を上越市との間で締結している事業者が、当該事業に基づき利用料を軽減した場合は、サービスを提供した月の翌々月15日までに、「請求書」(上越市所定)に「上越市独自軽減対象者一覧表」を添えて、軽減した額を上越市に請求してください。 |
・請求書
・上越市独自軽減対象者一覧表
| ※ |
「請求書」と「上越市独自軽減対象者一覧表」は、「請求書」を上にして重ね、請求書左端で綴じてください。また、割印を忘れずに押してください。 |
| ※ |
「上越市独自軽減対象者一覧表」は、サービスの種類ごとに作成してください。 |
|